¿CUÁLES SON LOS DOCUMENTOS MÉDICO LEGALES?

Un documento médico legal es un documento donde se deja constancia escrita y sirven al Agente del Ministerio Público para llegar a determinar la existencia de un probable delito en donde se narran circunstancias clínicas que son apreciadas por los médicos al momento de ejercer su profesión.

El día de hoy explicaremos la diferencia entre documentos médicos y documentos médico legales, así como una descripción detallada de cada uno de ellos.

¿Qué es un documento médico legal?

Para María Rodríguez, un documento médico legal “deja constancia escrita y sirven al Agente del Ministerio Público para llegar a determinar la existencia de un probable delito en donde se narran circunstancias clínicas que son apreciadas por los médicos al momento de ejercer su profesión y revisar a un paciente auxiliando a la Ley a determinar con certeza la verdadera causa del daño físico recibido por la persona, las alteraciones que sufrió en su integridad corporal así como la responsabilidad de quien infringió la Ley.”

(María Rodríguez quien escribe el Capítulo Documentos Médico Legales. Dentro del Libro Medicina Legal. S. Martínez Murillo y L. Saldívar S. Editorial Mendez. Décimo Novena Edición. México. Año 2016.)

¿Cómo se conforma un documento médico legal?

Con independencia del sentido o razón de ser de cada uno de los documentos médico legales, todos y cada uno de ellos deben contener los siguientes requisitos:

• Lugar y Fecha.
• Número de expediente y número de paciente.
• Nombre del médico o de quien lo expida así como el nombre de la institución.
• Especificación de las causas que produjeron alteraciones en el organismo del individuo.
• Consecuencias del daño físico ocurrido.
• Análisis: clínicos, de laboratorio.
• Descripción de los métodos que utilizó el médico tratante para llegar a un resultado específico.
• Sello de la institución que lo expira.
• Firma del médico.

¿Cómo se clasifican los documentos médicos?

Los documentos médicos se concentran en dos grandes clasificaciones generales, que se señalan a continuación:

a).- Documentos médicos.

b).- Documentos médico legales.

¿Cuáles son los documentos médicos?

• A).- RECETA MÉDICA: Documento que realiza un médico en el momento de atender a un paciente, donde se indica el fármaco, el nombre comercial del mismo, vía y cantidad de prescripción, tiempo de consumo y demás indicaciones para el paciente. Es importante señalar que cuando contenga la firma original del médico y demás elementos que lo certifiquen como tal, adquiere el carácter de documento médico legal.

• B).- HISTORIA CLÍNICA: Documento que contiene el registro de la atención médica recibida por un individuo. Con ella, el médico puede llegar a un diagnóstico probable y certifica así el historial patológico de un enfermo o paciente. La importancia de este documento, consiste en que el médico puede tener bases firmes para demostrar la razón del por qué se llegó a un diagnostico específico y el tipo de tratamiento determinado.

• C).- EXPEDIENTE DEL PACIENTE: Son el conjunto de documentos de un paciente que contienen toda la información recabada de forma verbal y por escrito del informante de manera directa o a través de terceros, donde contiene la información de tratamientos recibidos o bien de todos los antecedentes desde el inicio de la enfermedad hasta el momento de recibir atención médica.

• D).- NOTAS DE INGRESO AL HOSPITAL: Documento que informa al paciente su motivo de hospitalización, hora de ingreso y estado de salud.

• E).- EXAMEN DE LABORATORIO: Documento que acredita mediante el análisis laboratorial el tipo de padecimiento o enfermedad de un paciente.

• F).- NOTAS DE INTERCONSULTAS: Es un documento de comunicación entre profesionales médicos de distintas áreas de experiencia, con el fin de solicitarle su opinión sobre alguna patología del paciente que en su caso se cree pueda el segundo profesional, conocer o dar una mejor opinión.

¿Cuáles son los documentos médico legales?

• A).- CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN: Documento que acredita el fallecimiento de un individuo, es un resumen de la información del hecho del fallecimiento del paciente que consta en el Registro Civil.

• B).- CERTIFICADO GINECOLÓGICO: Documento enfocado a casos de agresión sexual, debe estar previamente autorizado por el ministerio público para realizarlo y siempre y cuando la ofendida o víctima lo autorice (se requiere su consentimiento).

• C).- CERTIFICADO ANDROLÓGICO: Documento enfocado a casos de agresión sexual en el hombre.

• D).- CERTIFICADO PROCTOLÓGICO: Documento que describe lesiones anales ante cosos de abuso sexual, verificando la existencia de traumas en forma reciente o tendiente a la cronicidad, se determina si ha habido relación sexual por esta vía, lesiones traumáticas recientes o crónicas y si existen signos o síntomas de enfermedad sexual.

• E).- CERTIFICADO DE EBRIEDAD: Documento que deberá realizarse una vez que se ha determinado el nivel de alcohol en la sangre.

• F).- CERTIFICADO TOXICOLÓGICO: Documento que contiene un informe si el individuo se encuentra bajo el efecto de alguna droga , contiene resultados de exámenes laboratoriales.

• G).- PARTE MÉDICO DE LESIONES: Es un documento donde se narran los antecedentes, como lugar de los hechos, tipo de evento, agente lesivo, si el individuo estaba o no en estado de ebriedad, si requiere o no hospitalización, si es o no derecho habiente de algún tipo de seguro, si tiene contratado un servicio de seguro de gastos médicos, hora de egreso del hospital, un resumen clínico del tratamiento efectuado, hora de emisión del parte médico.
  
  Asimismo, se incluyen:
  
  i).- Tipo de lesión. Si te interesa este tema, visita este artículo: Medicina legal: Tipos de Lesiones.
  
  ii).- Tipo de agente: Contundente, proyectil de arma de fuego, arma blanca, quemaduras, agentes físicos y químicos.
  
  iii).- Localización: Anatomía sencilla explicativa y su descripción, cruce de líneas, ubicación de acuerdo a la posición anatómica del cuerpo humano.
  
  iv).- Clasificación:
  
  a) Lesión que no pone en peligro la vida y tardan menos de 15 días en sanar.
  
  b) Lesión que no pone en peligro la vida y tardan más de 15 días en sanar.
  
  c) Lesión que sí pone en peligro la vida y tardan menos de 15 días en sanar.
  
  d) Lesión que sí pone en peligro la vida y tardan más de 15 días en sanar.

• H).- CERTIFICADO PSICOLÓGICO: Documento que da constancia por escrita del estado de salud mental de un paciente y facultad para llevar a cabo determinados actos.

• I).- CERTIFICADO DE SALUD: Documento que hace constancia del examen clínico y laboratorial realizado a un individuo para determinar el estado de salud para desempeñar un trabajo, ejercer una actividad deportiva, contratar un seguro de vida en donde sea necesario conocer su salud.

• J).- CERTIFICADO DE MUERTE CEREBRAL: Documento que expide un médico sólo en el caso donde el paciente presente muerte cerebral y éste sea necesario para donar sus órganos o desconectarlo de métodos de vida artificiales.

• K).- PROTOCOLO DE AUTOPSIA Y DICTAMEN DE NECROPSIA: Documento que acredita mediante la práctica de una autopsia, el motivo de la muerte de una persona y los factores que intervinieron en su fallecimiento.

• L).- CERTIFICADO DE EDAD CLÍNICA: Documento que acredita mediante estudios y observación médica la posible edad de un individuo.

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